Axial Spondylartrit - Kiropraktorvård

Axial spondylartrit är en inflammatorisk ryggsjukdom som ofta börjar smygande i tjugo- eller trettio års åldern. Den kan misstas för vanlig ryggvärk i många år. Det som skiljer den från en mekanisk ryggsmärta är mönstret: stelhet på morgonen, värk som väcker en på natten och besvär som blir bättre av rörelse men inte av vila. Här går vi igenom vad tillståndet är, vilka symtom du ska vara uppmärksam på, varför diagnosen ofta dröjer, vad forskningen säger om behandling och vilken roll en kiropraktor kan och inte kan ha.

Vad är axial spondylartrit

Axial spondylartrit (axSpA) är ett samlingsnamn för inflammatorisk sjukdom i ryggraden och sakroiliacalederna vilket är lederna mellan korsbenet och bäckenet. Inflammationen sitter framförallt där senor och ledband fäster mot ben, över tid kan kroppen också svara med bennybildning som gör att ryggen blir stelare.

Man delar in tillståndet i två former som också beskriver samma sjukdom i olika stadier:

Radiografisk axial spondylartrit, som är det man tidigare kallade för Bechterews sjukdom eller ankyloserande spondylit. Här syns förändringar i sacroiliacalederna på en vanlig slätröntgen.
Icke-radiografisk axial spondylartrit, där röntgen är normal men sjukdom ändå finns, ibland synlig med inflammation på en magnetkamera, ibland enbart som ett kliniskt mönster.

Skillnaderna mellan formerna är mindre dramatisk än vad den låter. I en metaanalys av studier som jämförde de båda grupperna var förekomsten av ledinflammation, entesit (seninflammation), psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom i stort sett densamma. Två saker skiljde sig, män dominerade tydligt vid den radiografiska formen (70%) men inte alls vid den icke-radiografiska (47%), och regnbågshinneinflammation var något vanligare vid den radiografiska formen. ^*

Det där med könsfördelningen är värt att stanna vid. Bilden av axial spondylartrit som ”en ung mans sjukdom” kommer från den radiografiska formen. Ser man till hela sjukdomsspektrat drabbas kvinnor ungefär lika ofta, och de får vänta längre på sin diagnos.

Symtom: Så känns inflammatorisk ryggsmärta

Det centrala symtomet är det som kallas för inflammatorisk ryggsmärta. Internationella experter inom ASAS-nätverket har tagit fram fem kännetecken utifrån riktiga patienter. Om minst fyra av fem stämmer talar det för inflammatorisk ryggsmärta.

Förbättring av rörelse och aktivitet. Det starkast enskilda tecknet
Smärta på natten. Ofta under andra halvan av natten, som lättar när du går upp och rör dig.
Smygande debut. Du kan inte peka på en dag som det började.
Debut före 40 års ålder.
Ingen förbättring av vila. Att lägga sig ned hjälper inte. Ofta tvärtom.

I den ursprungliga expertgruppen hade fyra av fem uppfyllda kriterier en känslighet på 77% och en specificitet på 92%. I en större valideringsgrupp med 648 deltagare var siffrorna 80 respektive 72%.^*

Andra vanliga besvär är uttalad morgonstelhet som varar mer än en halvtimme, växlande smärta i höger och vänster skinka, trötthet som inte står i proportion till belastningen, och god effekt av antiinflammatoriska läkemedel såsom COX-hämmare.

Lägg märke till hur det skiljer sig från en vanlig belastningsrelaterad ryggsmärta där ofta vila lindrar, aktivitet förvärrar, och besvären brukar gå att koppla till ett lyft, rörelse eller period av stillasittande.

Besvär utanför ryggen

Axial spondylartrit är en systemsjukdom, och för många är ryggen bara en del av bilden. I en systematisk översikt och metaanalys av 156 studier hade drygt en fjärdedel av patienterna med ankyloserande spondylit haft regnbågshinneinflammation (uveit), knappt tio procent hade psoriasis och knappt 7 procent hade en inflammatorisk tarmsjukdom.^*

Det här är kliniskt viktigt. Om du har haft en akut, smärtsam och ljuskänslig ögoninflammation, eller om du har psoriasis eller crohns sjukdom och dessutom har långvarig ryggvärk med ett inflammatoriskt mönster, är sannolikheten betydligt högre än genomsnittspersonen och värt att ta upp med sin läkare.

Andra kliniska tecken är hälsenesmärta eller smärta under hälen, svullna fingrar eller tår, ledinflammation i knä eller fotled, och släktingar med samma typ av besvär.

Varför dröjer diagnosen så länge?

Här finns en obekväm siffra. I en systematisk översikt och metaanalys av 64 studier var den genomsnittliga tiden från första symtom till diagnos 6 till 7 år.^*

Förklaringarna är flera och ganska begripliga. Ryggsmärta är extremt vanligt, medan axial spondylartrit inte är det. I en brittisk befolkningsstudie där man screenade primärvårdspatienter med ryggsmärta uppfyllde 1.3% av de med långvarig ryggsmärta ASAS-kriterierna för axSpA. Med andra ord: den som möter 100 patienter med långvarig ryggvärk möter statistiskt sett ett fåtal med den här sjukdomen. Symtomen kommer smygande, blodproverna är ofta normala och slätröntgen normal i tidiga skeden.^*

Det säger något om vart ansvaret ligger. Vi som arbetar med ryggbesvär träffar många av de här personerna långt innan diagnosen ställs. Att känna igen mönstret och remittera vidare är en av de viktigaste sakerna vi kan göra.

Hur ställs diagnosen?

Diagnosen ställs av läkare, i praktiken oftast av en reumatolog, och bygger på en sammanvägning av sjukdomshistoria, undersökning, blodprover och bilddiagnostik.

ASAS-kriterierna, som utvecklades och validerades på 649 patienter från 25 mottagningar, gäller personer med ryggsmärta i minst tre månader som debuterade före 45 års ålder. De uppfylls antingen via påvisad inflammation i sacroiliacalederna på magnetkamera eller röntgen tillsammans med minst ett typiskt drag eller genom positivt HLA-B27 tillsammans med två typiska drag. Kriterierna hade en känslighet på 83% och specificitet på 84%.^*

Två saker är värda att veta om utredningen:

HLA-B27 är inte ett facit. Ungefär 78% av patienterna bär på anlaget, men det gör också en betydande andel friska personer, särskilt i Norden. Ett positivt prov ökar sannolikheten, den avgör inte diagnosen.

Magnetkamera kan överdriva. I en studie där man undersökte friska personer utan ryggsmärta, löpare och kvinnor med ryggsmärta efter förlossning uppfyllde en påfallande stor andel av de som inte hade sjukdomen ASAS definition av aktiv sakroilit. Det som däremot nästan uteslutande fanns hos patienterna med axSpA var djupa, utbredda benmärgsödem.^* Bilddiagnostik ska alltså tolkas tillsammans med den kliniska bilden, inte istället för den.

Vad säger forskningen om behandling?

Här är kunskapsläget faktiskt bättre än för många andra ryggtillstånd, och budskapet är ovanligt samstämmigt: fysisk aktivitet är en hörnsten.

En Cochrane-översikt från 2019 sammanställde 14 randomiserade studier med 1579 deltagare. Jämfört med ingen behandling förbättrade träningsprogram troligen funktionen något och minskade den patientrapporterade sjukdomsaktiviteten något, båda med måttlig evidensstyrka, och kan minska smärtan med en klinisk betydelsefull effekt, med låg evidensstyrka. Jämfört med sedvanlig vård var skillnaderna små eller obefintliga.^*

Den sista meningen är viktig och underskattas ofta. Vinsten ligger inte i en särskild teknik eller magiskt upplägg, utan att man faktiskt tränar.

Länge har rekommendationerna varit rörlighet och töjning. I en nordisk studie randomiserades 100 personer med axial spondylartrit till tre månaders högintensiv konditions och styrketräning, eller sedvanlig behandling och fann en minskad sjukdomsaktivitet i träningsgruppen.^* Det talar för att personer med axSpA inte bara tål ordentlig träning, utan har nytta av den.

På läkemedelssidan är antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) förstahandsval och har i randomiserade studier bättre effekt på smärtan än placebo.^* Vid otillräcklig effekt finns biologiska läkemedel, som förskrivs och följs upp av reumatolog.

Behandling hos kiropraktor: vad vi kan och inte kan

Axial spondylartrit är en reumatologisk sjukdom. Den ska diagnosticeras och den medicinska behandlingen ska styras av läkare. Kiropraktik vare sig botar eller bromsar förloppet.

Det vi kan bidra med är två saker.

Att upptäcka mönstret. Vi träffar många patienter med långvarig ryggsmärta, ofta unga, ofta innan någon läkare hunnit utreda besvären. Vid misstanke om inflammatorisk ryggsmärta hänvisar vi vidare till läkare för utredning.

Att stötta funktion och rörlighet vid känd diagnos, i samarbete med den vård du redan har. Hos Kiropraktorvård kan det innebära:

Individuellt anpassad rörlighet, styrke- och konditionsträning i linje med det forskningen stödjer.
Mjukdelsbehandling och skonsam mobilisering av leder.
Andningsövningar när bröstkorgens rörlighet är påverkad.
Råd kring arbetsställning, sömnställning och hur du håller igång under perioder med besvär.

Säkerhet i första hand

Vid axial spondylartrit blir ryggraden med tiden både stelare och skörare vilket kan förändra riskbilden. En dansk nationell fall-kontrollstudie visade att personer med ankyloserande spondylit får kotfrakturer ungefär fem gånger så ofta som andra, och av frakturer överlag 50% oftare. Överrisken är som störst under de första åren efter diagnos.^* När frakturer väl inträffar är de ofta allvarliga: i ett stort amerikanskt material med 939 inlagda patienter fanns ryggmärgsskada hos 21% och 6.6% avled under vårdtillfället.^*

Vi använder inte manipulation med hög hastighet på en förbenad eller kraftigt förstelnad rygg, utan anpassar behandlingen därefter. Berätta alltid om du har axial spondylartrit eller om en läkare misstänker det. Det förändrar hur vi undersöker och behandlar dig.

Vad kan du göra själv?

Rör på dig regelbundet, även dåliga dagar. Vid inflammatorisk ryggsmärta är rörelse oftast det som lindrar, till skillnad mot mekanisk ryggvärk.
Träna både kondition och styrka. Inte bara rörlighet. Bygg upp belastningen gradvis.
Gör rörligheten till en vana. Bröstrygg, höfter och bröstkorgens andningsrörelse är de områden som brukar bli stela först.
Sluta röka om du röker. Rökning är kopplad till högre sjukdomsaktivitet och ett sämre förlopp vid axSpA.
Ta morgonstelheten på allvar som en signal. Ökar den över veckor kan det tala för högre sjukdomsaktivitet och är värt att ta upp vid nästa läkarbesök.
Håll kontakten med din reumatolog även under den tiden som du mår bra.

När ska du söka vård?

Boka tid hos läkare för utredning om du har ryggsmärta i mer än tre månader som började före 45 års ålder tillsammans med något av följande:

Morgonstelhet i mer än 30 minuter.
Smärta som väcker dig på natten och lättar när du går upp.
Smärta som blir bättre av rörelse och sämre av vila.
Växlande smärta i höger och vänster skinka.
Genomgången regnbågshinneinflammation, psoriasis eller inflammatorisk tarmsjukdom.
Nära släkting med Bechterews sjukdom, psoriasisartrit eller inflammatorisk tarmsjukdom.

Sök vård akut (1177, eller 112 vid allvarliga symtom) vid:

Nytillkommen kraftig ryggsmärta efter fall eller stöt, särskilt vid känd spondylartrit.
Domningar, svaghet i armar eller ben, eller påverkan på blås-tarmfunktion.
Ett rött, smärtsamt och ljuskänsligt öga med synpåverkan.
Feber, oförklarlig viktnedgång eller uttalad allmänpåverkan tillsammans med ryggsmärtan.

Är axial spondylartrit samma sak som Bechterews sjukdom?

Inte riktigt. Bechterews sjukdom, eller ankyloserande spondylit, är den form där förändringarna syns på slätröntgen. Axial spondylartrit är det bredare begreppet och rymmer också de som har sjukdomen utan förändringar på röntgen.

Är kiropraktisk behandling farligt vid axial spondylartrit?

Manipuation med hög hastighet är inte lämpligt vid uttalat stel eller förbenad rygg eftersom frakturrisken är förhöjd. Skonsam behandling, träning och rådgivning kan däremot vara en del av upplägget. Berätta alltid om din diagnos.

Betyder positiv HLA-B27 att jag har sjukdomen?

Nej. Anlaget är vanligt hos patienter med axSpA men förekommer också hos många friska. Det är en pusselbit, inte ett svar.

Blir ryggen alltid helt stel tillslut?

Nej. Förloppet varierar kraftigt, och långt ifrån alla utvecklar uttalad förbening. Regelbunden träning och modern läkemedelsbehandling har förändrat bilden jåmfört med hur sjukdomen beskrevs för några decennier sedan.

Drabbas bara män?

Nej. Den radiografiska formen är klart vanligare hos män. Men den icke-radiografiska är i princip jämn i sin könsfördelning.

Kan en kiropraktor ställa diagnosen?

Nej. Men vi kan känna igen mönstret och hjälpa dig vidare i vårdkedjan. Diagnosen ställs hos läkare med hjälp av blodprover och bilddiagnostik.

Kan jag träna med axial spondylartrit?

Ja, och du bör. Forskningen stödjer både konditions och styrketräning, inte bara rörlighetsövningar. Anpassa dosen efter dagsform och trappa upp gradvis.

Kan man ha axial spondylartrit med normal röntgen?

Ja. Det är precis det som avses med icke-radiografisk spondylartrit. Symtombörda och behandlingsprinciper liknar den radiografiska formen i stor utsträckning.

Sammanfattning

Vid axial spondylartrit angriper inflammationen ryggraden och bäckenlederna. Sjukdomen börjar ofta i unga år och följer ett tydligt mönster: smygande debut, morgonstelhet, nattlig värk och besvär som lättar när du rör dig men inte vilar. Det finns en radiografisk som man tidigare kallade för Bechterews sjukdom, och en icke-radiografisk form där röntgen visar normala fynd. Ser man till hela sjukdomsspektrat får kvinnor sjukdomen ungefär lika ofta som män. Diagnosen dröjer i genomsnitt nästan 7 år, vilket gör igenkänning och tidig remittering till en av de viktigaste insatserna inom både primärvård och manuell vård. Behandlingen vilar på fysisk aktivitet, där både kondition och styrka har stöd i randomiserade studier, tillsammans med antiinflammatoriska läkemedel och vid behov biologiska läkemedel via reumatolog. Eftersom ryggraden med tiden stelnar och tappar hållfasthet ökar frakturrisken, och vi anpassar den manuella behandlingen efter det.

Referenser

de Winter, Janneke J, van Mens, Leonieke J, van der Heijde, Désirée, Landewé, Robert, Baeten, Dominique L. (2016). Prevalence of peripheral and extra-articular disease in ankylosing spondylitis versus non-radiographic axial spondyloarthritis: a meta-analysis.. Arthritis Res Ther. 18(1). 196. 10.1186/s13075-016-1093-z ↩︎
Sieper, J, van der Heijde, D, Landewé, R, Brandt, J, Burgos-Vagas, R, Collantes-Estevez, E, Dijkmans, B, Dougados, M, Khan, M A, Leirisalo-Repo, M, van der Linden, S, Maksymowych, W P, Mielants, H, Olivieri, I, Rudwaleit, M. (2009). New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS).. Ann Rheum Dis. 68(6). 784-8. 10.1136/ard.2008.101501 ↩︎
Stolwijk, Carmen, van Tubergen, Astrid, Castillo-Ortiz, José Dionisio, Boonen, Annelies. (2015). Prevalence of extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis.. Ann Rheum Dis. 74(1). 65-73. 10.1136/annrheumdis-2013-203582 ↩︎
Zhao, Sizheng Steven, Pittam, Bradley, Harrison, Nicholas L, Ahmed, Ashar E, Goodson, Nicola J, Hughes, David M. (2021). Diagnostic delay in axial spondyloarthritis: a systematic review and meta-analysis.. Rheumatology (Oxford). 60(4). 1620-1628. 10.1093/rheumatology/keaa807 ↩︎
Hamilton, Louise, Macgregor, Alex, Toms, Andoni, Warmington, Victoria, Pinch, Edward, Gaffney, Karl. (2015). The prevalence of axial spondyloarthritis in the UK: a cross-sectional cohort study.. BMC Musculoskelet Disord. 16. 392. 10.1186/s12891-015-0853-2 ↩︎
Rudwaleit, M, van der Heijde, D, Landewé, R, Listing, J, Akkoc, N, Brandt, J, Braun, J, Chou, C T, Collantes-Estevez, E, Dougados, M, Huang, F, Gu, J, Khan, M A, Kirazli, Y, Maksymowych, W P, Mielants, H, Sørensen, I J, Ozgocmen, S, Roussou, E, Valle-Oñate, R, Weber, U, Wei, J, Sieper, J. (2009). The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection.. Ann Rheum Dis. 68(6). 777-83. 10.1136/ard.2009.108233 ↩︎
de Winter, Janneke, de Hooge, Manouk, van de Sande, Marleen, de Jong, Henriëtte, van Hoeven, Lonneke, de Koning, Anoek, Berg, Inger Jorid, Ramonda, Roberta, Baeten, Dominique, van der Heijde, Désirée, Weel, Angelique, Landewé, Robert. (2018). Magnetic Resonance Imaging of the Sacroiliac Joints Indicating Sacroiliitis According to the Assessment of SpondyloArthritis international Society Definition in Healthy Individuals, Runners, and Women With Postpartum Back Pain.. Arthritis Rheumatol. 70(7). 1042-1048. 10.1002/art.40475 ↩︎
Regnaux, Jean-Philippe, Davergne, Thomas, Palazzo, Clémence, Roren, Alexandra, Rannou, François, Boutron, Isabelle, Lefevre-Colau, Marie-Martine. (2019). Exercise programmes for ankylosing spondylitis.. Cochrane Database Syst Rev. 10(10). CD011321. 10.1002/14651858.CD011321.pub2 ↩︎
Sveaas, Silje Halvorsen, Bilberg, Annelie, Berg, Inger Jorid, Provan, Sella Arrestad, Rollefstad, Silvia, Semb, Anne Grete, Hagen, Kåre Birger, Johansen, Melissa Woll, Pedersen, Elisabeth, Dagfinrud, Hanne. (2020). High intensity exercise for 3 months reduces disease activity in axial spondyloarthritis (axSpA): a multicentre randomised trial of 100 patients.. Br J Sports Med. 54(5). 292-297. 10.1136/bjsports-2018-099943 ↩︎
Kroon, Féline P B, van der Burg, Lennart R A, Ramiro, Sofia, Landewé, Robert B M, Buchbinder, Rachelle, Falzon, Louise, van der Heijde, Désirée. (2015). Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for axial spondyloarthritis (ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis).. Cochrane Database Syst Rev. 2015(7). CD010952. 10.1002/14651858.CD010952.pub2 ↩︎
Prieto-Alhambra, D, Muñoz-Ortego, J, De Vries, F, Vosse, D, Arden, N K, Bowness, P, Cooper, C, Diez-Perez, A, Vestergaard, P. (2015). Ankylosing spondylitis confers substantially increased risk of clinical spine fractures: a nationwide case-control study.. Osteoporos Int. 26(1). 85-91. 10.1007/s00198-014-2939-3 ↩︎
Lukasiewicz, Adam M, Bohl, Daniel D, Varthi, Arya G, Basques, Bryce A, Webb, Matthew L, Samuel, Andre M, Grauer, Jonathan N. (2016). Spinal Fracture in Patients With Ankylosing Spondylitis: Cohort Definition, Distribution of Injuries, and Hospital Outcomes.. Spine (Phila Pa 1976). 41(3). 191-6. 10.1097/BRS.0000000000001190 ↩︎