Ont på bröstbenet känns ofta som ett tryck mitt i bröstet eller ett hugg som kommer vid djupa andetag. Tanken kan snabbt gå till att det är något med hjärtat. I många fall sitter dock inte orsaken i hjärtat utan i brosket där revbenen fäster mot bröstbenet. Här förklarar vi vad costochondrit och Tietzes syndrom är, varför besvären uppstår, vad du kan göra själv och vad forskningen säger om behandlingen.
Bakgrund
De sju översta revbenen fäster inte direkt i bröstbenet utan via brosk som ska ge efter varje gång du andas. Brosket gör bröstkorgen följsam, och det är i övergången mellan revben, brosk och bröstben som besvären uppstår. När de områdena blir irriterade känns det som en lokal ömhet framtill i bröstkorgen.
”Ont på bröstbenet” är alltså en beskrivning av en upplevelse, inte en diagnos. Smärta från bröstkorgsväggen är en av de vanligaste orsakerna till bröstsmärta i primärvården. I en tysk studie av 1212 patienter som sökte husläkare för bröstsmärta hade 46,6 procent besvär från bröstkorgsväggen.*
Två diagnoser som blandas ihop
Costochondrit är den klart vanligaste. Den ger ömhet över flera broskfästen, oftast revben 2-5, utan svullnad. Tillståndet drabbar oftast personer i 40-50-års åldern och är något vanligare hos kvinnor.*
Tietzes syndrom är betydligt ovanligare och känns igen på en tydlig svullnad över ett enskilt broskfäste, oftast revben 2 eller 3. Det drabbar oftare personer under 40 år, och ungefär lika ofta hos män som kvinnor.**
Hur vanligt är det?
Hur vanlig costochondrit är beror mycket på var man mäter. I en studie på en akutmottagning undersökte forskarna 122 personer som sökte för bröstsmärta utan feber, skada eller känd cancer, och hos 36 av dem (30 %) var costochondrit förklaringen.* I en större sammanställning av omkring 15 000 akutbesök hade 16 procent smärta från rörelseapparaten.*
Vad vi faktiskt vet
Här är det viktigt att vara ärlig med kunskapsläget. Vi ställer diagnosen kliniskt, utifrån var det ömmar och hur smärtan beter sig. Det finns inget prov som bekräftar det. Men eftersom bröstsmärta kan bero på allvarliga tillstånd väger vi alltid in symtom, ålder och riskfaktorer och utesluter allvarligare saker först. Costochondrit blir därför en diagnos vi landar i, inte en vi börjar med. Själva mekanismen bakom irritationen är dåligt kartlagd, och i de flesta fall hittar man ingen enskild utlösande orsak. För Tietzes syndrom är det ännu tydligare: hur vanligt tillståndet egentligen är vet man inte. Forskarna diskuterar fortfarande om det överhuvudtaget är en egen sjukdom eller ett uttryck för inflammatorisk ledsjukdom.*
Att mekanismen är otydlig gör inte besvären mindre verkliga. Smärtan och ömheten kan vara nog så påfrestande och oron för att det kan vara hjärtat gör ofta upplevelsen värre. Däremot stämmer bilden av att något skulle ha gått sönder i bröstkorgen dåligt.
Symtom och kliniska tecken
Det mest typiska tecknet på att smärtan kommer från bröstkorgsväggen är att den går att återskapa. Det ömmar när du trycker på stället, och ofta kan du peka ut området med ett finger.
Besvären brukar följa något av dessa mönster:
- Lokal tryckömhet över flera broskfästen. Det vanligaste. Ömheten sitter framtill, oftast en bit ut från bröstbenets kant, och kan omfatta flera revben.*
- Lokal svullnad över ett enskilt broskfäste. Betydligt ovanligare, och det skiljer Tietzes syndrom från costochondrit. Svullnaden går att både se och känna.*
- Smärta som styrs av rörelse och andning. Djupa andetag, hosta, nysning och vridning i överkroppen ökar besvären och smärtan ändrar sig med kroppsläget snarare än med ansträngning.
En försvårande omständighet är att besvär från bröstkorgsväggen kan härma andra tillstånd, och tvärtom. Smärta framtill i bröstet kan komma från hjärta, lungor, matstrupe eller magsäck. Det är just därför vi går igenom de möjligheterna innan vi landar i costochondrit. Vi väger också in andra vanliga orsaker till smärta i regionen, till exempel dysfunktion i revbenslederna, muskulär smärta, refererad smärta från nacke och bröstrygg, bältros eller reflux.*
Orsaker och riskfaktorer
Besvären kommer sällan helt från ingenstans, även om en enskild orsak ofta saknas. Faktorer som förknippas med smärta från bröstkorgsväggen är bland annat:*
- Ny eller tyngre träning. Bänkpress, dips och armhävningar är vanliga utlösare, särskilt när belastningen ökar snabbt.
- Tunga lyft och bärande. En flytt, en renovering eller ett arbetsmoment du upprepar.
- Slag eller stöt mot bröstkorgen. Ett fall, en smäll under idrott eller en bilolycka.
- Långdragen hosta. En luftvägsinfektion där hostan pågår i veckor belastar broskfästena om och om igen. Upprepade kräkningar kan ge samma effekt.
- Långvarigt framåtlutat stillasittande. En hållning där bröstkorgen sällan får röra sig fullt ut. Detta är en klinisk erfarenhet snarare än något som är studerat.
Reflux förtjänar en egen kommentar. Den bör vi sätta i proportion. I primärvården står mag- och tarmbesvär för ungefär 6-10 procent av all bröstsmärta och besvär från matstrupen för 6-7 procent, jämfört med 25-50 procent för bröstkorgsväggen.* Reflux är alltså inte en av de vanligaste förklaringarna, men det är en viktig differentialdiagnos eftersom smärtan kan likna både hjärt- och broskbesvär. Långvarig reflux ger dessutom ofta envis hosta och harklingar som kan belasta broskfästena på samma sätt som en envis förkylningshosta. Det är alltså fullt möjligt att ha båda samtidigt.
En praktisk skillnad: refluxsmärta går i regel ihop med måltider, och går inte att återskapa med tryck på bröstbenet. Smärta från broskfästena ömmar tydligt vid tryck och styrs av rörelse och andning.
Utredning och bedömning
Så går undersökningen till
Bedömningen börjar med din sjukdomshistoria och en klinisk undersökning. Vi kartlägger hur smärtan beter sig, vad som förvärrar och lindrar, och undersöker bröstkorgen: var den ömmar, om ömheten går att återskapa, om det föreligger någon svullnad och hur revbenen och bröstryggen rör sig.
Vad tryckömhet säger, och inte säger
Det är viktigt att poängtera hur vi tolkar fynden. Att smärtan kan framkallas med tryck talar starkt för bröstkorgsväggen, och i en primärvårdsstudie var det den enskilt starkaste faktorn med en oddskvot på 6,5.* Samma studie visar dock tydligt att fyndet inte är bevisande. I en studie på en akutmottagning hade 12 procent av dem som sökte för bröstsmärta och hade tryckömhet i bröstkorgsväggen samtidigt en hjärtinfarkt.* Tryckömhet är alltså ett starkt tecken, inte ett facit.
Slutsatsen blir enkel: nytillkommen bröstsmärta ska alltid bedömas innan man slår sig till ro med att det ”bara” är broskfästena. Har du varningstecknen längst ned söker du vård akut. Har du dem inte, och smärtan går att återskapa med tryck, är sannolikheten hög att det handlar om bröstkorgsväggen.
När behövs röntgen eller ultraljud?
Bilddiagnostik är inte rutin. Vid costochondrit ger EKG och lungröntgen inga specifika fynd, bilddiagnostik används således i första hand för att utesluta andra orsaker till bröstsmärta, inte för att bekräfta diagnosen.* Vid misstanke om Tietzes syndrom kan ultraljud däremot visa svullnaden över broskfästet.
Är det verkligen bröstbenet?
Besvär i bröstkorgen kan kännas på flera olika sätt. VI hjälper dig gärna vidare beroende på hur just din smärta ter sig. Sitter det mitt i bröstet, framtill, och ömmar vid tryck är du rätt på den här sidan. Känns det snarare stelt och svårt att andas djupt, kom det som ett plötsligt hugg mellan skulderbladen, eller är det en molande värk mellan skulderbladen som hållit i sig, finns egna sidor om de besvären. Har du utstrålning, domningar eller svaghet talar det för något annat, läs om diskbråck i bröstryggen och se varningstecken längre ned.
Behandling
Så mycket forskning finns det
Behandlingen ska matcha besväret, och i regel betyder det icke-kirurgisk vård. Samtidigt ska vi poängtera att kunskapsläget är tunnare än man kan tro.
En systematisk översikt från OPTIMa-samarbetet gick igenom 6988 artiklar om behandling av smärta i bröstrygg och bröstkorgsvägg. Efter kvalitetsgranskning kvarstod två studier.* Det säger en hel del om underlaget.
Den danska studien
I den ena, en dansk studie, lottades 115 personer i åldern 18-75 år, som sökt akut för bröstsmärta och där läkarna uteslutit hjärtinfarkt, till fyra veckors kiropraktisk behandling (59 personer) eller till ett informationstillfälle med egenvårdsråd (56 personer).* Resultaten var blandade. Skillnaden i smärtintensitet var statistiskt säkerställd vid 12 veckor, men inte vid 4 veckor, och den var för liten för att räknas som kliniskt betydelsefull. Däremot uppgav fler i behandlingsgruppen att bröstsmärtan blivit ”bättre” eller ”mycket bättre” vid 4 och 12 veckor.
Hur säker är behandlingen?
Ingen deltagare fick någon allvarlig biverkan, men 75 procent av deltagarna i behandlingsgruppen fick övergående besvär som lokal ömhet, huvudvärk eller trötthet. Vid uppföljning efter ett år hade båda grupperna förbättrats och skillnaden var utjämnad.* En hälsoekonomisk analys av samma material fann i genomsnitt 2183 euro lägre kostnader i behandlingsgruppen, dock utan statistisk signifikans, och bedömde behandlingen som kostnadseffektiv, samtidigt som skillnaden i livskvalitet mellan grupperna var försumbar.*
Varför går tolkningarna isär
Här går tolkningarna isär. OPTIMa-gruppens egen slutsats är att underlaget inte stödjer att manuell behandling, multimodal vård eller ett informationstillfälle är effektivt vid nydebuterad smärta i bröstrygg eller bröstkorgsvägg, eftersom skillnaderna var för små för att märkas i praktiken.* En annan systematisk översikt fann också att underlaget för behandling av muskuloskeletal bröstsmärta var begränsat. Resultaten för manipulationsbehandling var motstridiga, och de sammanvägda resultaten visade ingen tydlig säker behandlingseffekt. *
Sammantaget: besvären går ofta över av sig själva, och behandling kan möjligen göra vägen dit lite mer uthärdlig, men någon säker effekt på smärtan är inte visad. Det är bra att känna till när någon utlovar en bestämd lösning.
Vad vi erbjuder på kliniken
Om bedömningen talar för besvär från bröstkorgsväggen kan behandlingen hos oss innehålla följande:
- Ledbehandling av bröstryggens och revbenens leder för att förbättra rörligheten.
- Mjukdelsbehandling av spända bröst-, revbens- och mellanrevbensmuskler.
- Individuellt anpassade rörlighets- och andningsövningar.
- Råd kring träning, arbetsställning och sömnställning under läkningsfasen.
Kiropraktik är alltså ett av flera behandlingsalternativ. Vi undersöker alltid först om smärtan kan vara av annat ursprung, och hänvisar vidare vid misstanke om annan orsak. Eftersom besvären i de flesta fall läker av sig själva är målet att lindra smärtan, återställa rörligheten och ge dig trygghet i vad som händer i kroppen.
Prognos och förlopp
Prognosen är god, men inte entydig.
Vid costochondrit blir de flesta bättre inom ett par veckor. I ett större observationsmaterial var smärtan borta hos 91 procent efter 3 veckors vila och antiinflammatorisk behandling, och återfallsfrekvensen efter två år var cirka 4 procent.*
Å andra sidan är utdragna besvär inte ovanliga. I den tyska studien hade 55,4 procent av patienterna med smärta från bröstkorgsväggen fortfarande ont efter sex månader.* Det talar för att det är rimligt att söka en bedömning om besvären inte ger med sig, snarare att vänta ut dem hur länge som helst.
Vid Tietzes syndrom lättar smärtan hos de flesta inom ett par veckor, men svullnaden över broskfästet kan i enstaka fall sitta kvar betydligt längre, i sällsynta fall upp till ett år.*
Undantaget är, återigen, att bröstsmärta kan ha andra orsaker. Det är hela poängen med varningstecknen längre ned.
Egenvård
Vid besvär utan varningstecken är grundregeln att hålla igång inom smärtgränsen. En del kan du göra själv:
- Pausa tillfälligt det som provocerar mest, ofta bänkpress och armhävningar, och trappa upp igen gradvis.
- Fortsätt med vardagliga aktiviteter så gott som det går. Långvarig vila hjälper sällan.
- Prova värme över det ömma området. Många upplever det som lindrande, även om det saknas studier på effekten.*
- Stötta bröstkorgen med händerna eller en kudde när du måste hosta.
- Rör regelbundet på axlar och övre delen av ryggen, särskilt om du sitter mycket.
- Ta tag i sura uppstötningar om du har dom, eftersom hostan de ger underhåller irritationen.
En rimlig gräns för egenvård: bröstsmärta som är nytillkommen och inte går att återskapa med tryck, eller som kommer tillsammans med något varningstecken nedan. Vid dessa symtom behöver en läkare bedöma dig.
När du bör söka vård
Boka en tid för bedömning om du har:
- Smärta och ömhet framtill i bröstkorgen som håller i sig mer än några veckor.
- Besvär som återkommer gång på gång, eller som hindrar dig från träning och vardag.
Sök akut vård (1177, eller 112 vid allvarliga symtom) vid bröstsmärta tillsammans med något av följande:
- Tryck över bröstet eller utstrålning mot arm, käke, hals eller rygg.
- Andnöd, yrsel, illamående, kallsvettning eller hjärtklappning.
- Smärta som kommer vid ansträngning och släpper i vila.
- Feber, hosta med blod, eller kraftig svullnad med värme eller rodnad över bröstbenet.
- Smärta efter kraftigt trauma, eller vid känd benskörhet.
- Oförklarlig viktnedgång eller nattlig smärta som inte ger med sig.
Dessa symtom kan ha andra orsaker än muskler och leder och ska bedömas av läkare.
Vanliga frågor
Hur länge varar ont på bröstbenet?
Vid costochondrit blir de flesta bättre inom ett par veckor, men kan också bli långvariga. Vid Tietzes syndrom lättar besvären hos de flesta inom ett par veckor, men svullnaden kan i enstaka fall sitta kvar betydligt längre. Om besvären inte ger med sig eller återkommer ofta bör du söka en bedömning.
Kan jag träna med ont på bröstbenet?
Oftast ja, men anpassat. De rörelser som belastar bröstkorgens framsida mest brukar behöva pausas ett tag, medan ben- och konditionsträning ofta går bra. Låt smärtan styra och trappa upp gradvis.
Syns costochondrit på röntgen?
Nej. Vid costochondrit är både EKG och lungröntgen normala, och bilddiagnostik används i första hand för att utesluta andra orsaker till bröstsmärta. Vid Tietzes syndrom kan ultraljud däremot visa svullnaden.
Vad är skillnaden mellan costochondrit och Tietzes syndrom?
Svullnaden. Vid Tietzes syndrom finns en synlig och kännbar svullnad över ett enskilt broskfäste, vilket saknas vid costochondrit. Costochondrit involverar oftare flera revben och är betydligt vanligare.
Sammanfattning
Ont i bröstbenet beror ofta på irritation i bröstkorgsväggen, och särskilt i broskfästena där revbenen möter bröstbenet. De två diagnoser som används är costochondrit, som är den vanligaste, och Tietzes syndrom, som är ovanligare och ger en tydlig svullnad. Båda är godartade. Det mest typiska tecknet är att smärtan går att återskapa med tryck och styrs av rörelse och andning, men tryckömhet utesluter inte hjärtsjukdom. Vanliga utlösare är ny träning, tunga lyft, slag mot bröstkorgen och långdragen hosta. Bedömningen bygger på sjukdomshistoria och klinisk undersökning: bilddiagnostik kan användas för att utesluta annat, inte för att bekräfta. Forskningen på behandling är mycket begränsad och tolkas olika: skillnaderna mot enbart rådgivning har varit små. Prognosen är ändå god och de flesta blir bättre inom några veckor, även om utdragna besvär förekommer.
Referenser
- Bösner, Stefan, Becker, Annette, Hani, Maren Abu, Keller, Heidi, Sönnichsen, Andreas C, Karatolios, Konstantinos, Schaefer, Juergen R, Haasenritter, Jörg, Baum, Erika, Donner-Banzhoff, Norbert. (2010). Chest wall syndrome in primary care patients with chest pain: presentation, associated features and diagnosis.. Fam Pract. 27(4). 363-9. 10.1093/fampra/cmq024 ↩︎
- Mott, Timothy, Jones, Gregory, Roman, Kimberly. (2021). Costochondritis: Rapid Evidence Review.. Am Fam Physician. 104(1). 73-78. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34264599/ ↩︎
- Gregory, Peter L, Biswas, Anita C, Batt, Mark E. (2002). Musculoskeletal problems of the chest wall in athletes.. Sports Med. 32(4). 235-50. 10.2165/00007256-200232040-00003 ↩︎
- Aeschlimann, A, Kahn, M F. (1990). Tietze’s syndrome: a critical review.. Clin Exp Rheumatol. 8(4). 407-12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1697801/ ↩︎
- Disla, E, Rhim, H R, Reddy, A, Karten, I, Taranta, A. (1994). Costochondritis. A prospective analysis in an emergency department setting.. Arch Intern Med. 154(21). 2466-9. 10.1001/archinte.154.21.2466 ↩︎
- Mandrekar, Shivani, Venkatesan, Prem, Nagaraja, Ravishankar. (2021). Prevalence of musculoskeletal chest pain in the emergency department: a systematic review and meta-analysis.. Scand J Pain. 21(3). 434-444. 10.1515/sjpain-2020-0168 ↩︎
- Fam, A G, Smythe, H A. (1985). Musculoskeletal chest wall pain.. CMAJ. 133(5). 379-89. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4027804/ ↩︎
- Haasenritter, Jörg, Biroga, Tobias, Keunecke, Christian, Becker, Annette, Donner-Banzhoff, Norbert, Dornieden, Katharina, Stadje, Rebekka, Viniol, Annika, Bösner, Stefan. (2015). Causes of chest pain in primary care–a systematic review and meta-analysis.. Croat Med J. 56(5). 422-30. 10.3325/cmj.2015.56.422 ↩︎
- Ronga, Alexandre, Vaucher, Paul, Haasenritter, Jörg, Donner-Banzhoff, Norbert, Bösner, Stefan, Verdon, François, Bischoff, Thomas, Burnand, Bernard, Favrat, Bernard, Herzig, Lilli. (2012). Development and validation of a clinical prediction rule for chest wall syndrome in primary care.. BMC Fam Pract. 13. 74. 10.1186/1471-2296-13-74 ↩︎
- Southerst, Danielle, Marchand, Andrée-Anne, Côté, Pierre, Shearer, Heather M, Wong, Jessica J, Varatharajan, Sharanya, Randhawa, Kristi, Sutton, Deborah, Yu, Hainan, Gross, Douglas P, Jacobs, Craig, Goldgrub, Rachel, Stupar, Maja, Mior, Silvano, Carroll, Linda J, Taylor-Vaisey, Anne. (2015). The effectiveness of noninvasive interventions for musculoskeletal thoracic spine and chest wall pain: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) collaboration.. J Manipulative Physiol Ther. 38(7). 521-31. 10.1016/j.jmpt.2015.06.001 ↩︎
- Stochkendahl, Mette J, Christensen, Henrik W, Vach, Werner, Høilund-Carlsen, Poul F, Haghfelt, Torben, Hartvigsen, Jan. (2012). Chiropractic treatment vs self-management in patients with acute chest pain: a randomized controlled trial of patients without acute coronary syndrome.. J Manipulative Physiol Ther. 35(1). 7-17. 10.1016/j.jmpt.2010.11.004 ↩︎
- Stochkendahl, Mette J, Christensen, Henrik W, Vach, Werner, Høilund-Carlsen, Poul F, Haghfelt, Torben, Hartvigsen, Jan. (2012). A randomized clinical trial of chiropractic treatment and self-management in patients with acute musculoskeletal chest pain: 1-year follow-up.. J Manipulative Physiol Ther. 35(4). 254-62. 10.1016/j.jmpt.2012.04.003 ↩︎
- Stochkendahl, Mette Jensen, Sørensen, Jan, Vach, Werner, Christensen, Henrik Wulff, Høilund-Carlsen, Poul Flemming, Hartvigsen, Jan. (2016). Cost-effectiveness of chiropractic care versus self-management in patients with musculoskeletal chest pain.. Open Heart. 3(1). e000334. 10.1136/openhrt-2015-000334 ↩︎
- Burgstaller, Jakob M, Jenni, Boris F, Steurer, Johann, Held, Ulrike, Wertli, Maria M. (2014). Treatment efficacy for non-cardiovascular chest pain: a systematic review and meta-analysis.. PLoS One. 9(8). e104722. 10.1371/journal.pone.0104722 ↩︎
Relaterade artiklar
